Who Should Read This Book
In Western societies and other developed countries, cancer is the leading cause of
death, after cardiovascular disease. It is therefore a major component of medical
undergraduate curricula and of primary concern to nurses and allied health
workers.
Presently most undergraduate students learn about cancer from a broad range of
general and specialist books and journals. Medical students read about cancer in
textbooks of surgery, pathology and cancer medicine as well as in general and specialist
journals and from time to time in newspaper reports, in magazines and from
various other sources.
We the authors teach, practise and conduct research in different specialty areas in
different parts of the world. We agreed that we should write this book as an easily
understood and general overview of cancer for students of medicine, nurse oncologists,
students of medical sciences and other health professionals in all parts of the
world. It is intended to serve as a basis for more detailed or specialised studies that
will be needed in different areas of practice and in different countries. Different
countries will emphasise different aspects according to their more specifi c community
needs, incidence, traditions and available healthcare facilities and systems.
What This Book Is About
This book is intended to give an introduction to the scientifi c and clinical aspects of
cancer, that is, the broad range of concepts of causes, pathology, clinical features,
possible investigations, treatments and outcomes both for cancers in general and for
the common cancers in different countries. It should be a basis for further study as
appropriate for all areas of oncology no matter where it is practised or in what particular
professional discipline. The purpose of this book is not to cover all social,
personal, environmental or fi nancial aspects of cancer nor to discuss details of supportive
services available. These important aspects will differ in different countries
with different social, medical and administrative services and facilities as well as
different traditional practices and requirements. Ideal comprehensive facilities and
services may or may not be available. Other books, specifi cally written for students
and practitioners in different countries with different curriculum requirements, may
be needed to cover these aspects.
Objective of This Book
The objective of this book is to develop graded information from very basic to more
sophisticated understanding of present knowledge about cancer. For some students,
this may well meet all their needs, but for students wishing to undertake further
studies in cancer, this book will serve as a sound basis for more detailed or specifi c
studies.
To achieve this, the book will:
• Cover basic medical, scientifi c and clinical aspects of cancer.
• Explain how and why people develop cancer.
• Indicate how the body reacts to cancer.
• Describe how cancer presents.
• Outline principles of cancer prevention, investigation, diagnosis and
management.
This information applies in all countries. It is the essential requirement for understanding
cancer no matter where studied or practised. We believe this basic information
about cancer is best introduced early in a student’s career before other details
of personal, psychological, social and management practices and traditions are studied
in detail in different communities.
More detailed and comprehensive information on specialised areas of knowledge,
research and practice is expanded in more specialised books and publications,
some of which are listed in the fi nal section of this book.
Frederick O. Stephens , AM, MD, MS, FRCS (Ed), FACS, FRACS
Sydney , NSW , Australia
Karl Reinhard Aigner , MD
Burghausen , Germany
Author(s): Frederic O Stephens, Karl Reinhard Aigner & coll.
Series: 245
Edition: 2nd ed.
Publisher: Springer
Year: 2016
Language: English
Pages: 397
Part I The Cancer Problem
1 What Is Malignancy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Nature of a Malignancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 What Is the Prevalence of Cancer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Tumours: Benign and Malignant? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.4 Dangers of Malignant Tumours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.5 What Causes Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.1 Is There a Single Cause or a Single
Common Pathway? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.2 Apoptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.3 Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.4 Tobacco Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.5 Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.6 Betel Nut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.5.7 Sunshine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.8 Other Forms of Irradiation: X-Rays
and Atomic Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.9 Industrial Irritants and Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.10 Chemical Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.11 Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.12 Viruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.5.13 Bacteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.14 Pre-existing Abnormalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.15 Nutritional Defi ciencies and Food Habits . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.16 Estimate of Known Risk Factors
and Associations with Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Comparative Cancer Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 People Most at Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3 Viral and Other Infection Associations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4 Heredity and Genetic Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.1 Tumour Suppressors, Proto-Oncogenes
and Cancer Oncogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.2 Tumour Suppressor Genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4.3 Cell Cycle Regulatory Genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5 Molecular Biological Changes in Controlling Cell Division . . . . . . 22
2.5.1 Inherited Cancer Genes: Inherited
and Familial Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.1 Infants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.2 Children, Adolescents and Young Adults . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.3 Increasing Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Predisposing and Pre-malignant Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.1 Skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.2 Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.3 Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.4 Bowel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.5 Mouth and Throat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.6 Stones: Gallstones and Kidney and Bladder Stones . . . . . 27
2.7.7 Chronic Infl ammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.8 Acute Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.9 Pre-existing Lumps and Benign Tumours . . . . . . . . . . . . . 28
2.7.10 Congenitally Abnormal Tissues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.7.11 Gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.8 Diet and Cancer: Special Dietary Preventive Ingredients . . . . . . . . 29
2.9 Stomach Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.10 Bowel Cancer: Cancers of the Colon and Rectum . . . . . . . . . . . . . . 31
2.11 Other Cancers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.12 Vegetarian Diets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.13 Special Dietary Ingredients: Phytoestrogens and Lycopene . . . . . . 32
2.14 Vitamins, Anti-oxidants and Trace Elements . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.15 Race . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.16 Geographic Associations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.17 Environment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.1 Sunshine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.2 Air Pollution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.3 Ionising Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.4 Goitre Belts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.18 Occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19 Habits and Lifestyle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19.1 Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19.2 Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.3 Sun Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.4 Betel Nut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.5 Pregnancies and Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.6 Cultural and Social Customs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.20 Psychological Factors: The Possible Role of Stress
or Emotion in Cancer Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.21 Cancer Registries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3 Summary of Practical Measures to Prevent Cancer . . . . . . . . . . . . . . 39
3.1 Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2 Viral and Bacterial Protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3 Genetic Protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.4 Skin Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5 Diets: Stomach and Bowel Cancer, Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.1 Prostate Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.2 Thyroid Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.3 Dioxins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.4 Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.6 Industrial Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.7 Ionising Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.8 Treatment of Pre-malignant and Potentially . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.8.1 Pre-malignant Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Part II General Features of Cancer-Presentation and Management
4 Symptoms of Cancer: Local and General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1 Lump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.2 Ulcer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3 Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.4 Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5 Weight Loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.6 Interference with Tissue or Organ Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7 Symptoms of Metastatic Spread . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.1 Lymph Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.2 Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.3 Lungs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.4 Bones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.5 Fat and Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.6 Bowel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.7 The Brain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.8 The Unknown Primary Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5 Signs of Cancer: Local and General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1 Lump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2 Ulcer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3 Bleeding and Evidence of Blood Loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.4 Lymph Node Enlargement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.5 Other Swellings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.6 Findings of a General Examination Including
the Mouth, Throat, Abdomen, Rectum and Anus . . . . . . . . . . . . . . 55
5.7 Rare and Seemingly Unrelated Indications of Cancer . . . . . . . . . . . 56
6 Clinico-Pathology of Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.1 Typing, Grading and Staging of Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.2 Cancer Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3 Cancer Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.4 Clinico-Pathological Staging of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.5 Clinical Decisions Based on Pathology Information . . . . . . . . . . . . 60
7 Investigations That May Be Useful in Detecting Cancer . . . . . . . . . . . 61
7.1 Screening Programmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.2 Screening Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.1 The Cervical Smear or “Pap” (Papanicolaou) Test . . . . . . 62
7.2.2 Occult Blood Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.3 Gastro-Oesophageal Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.4 Breast Screenings: Mammography . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.5 Skin Cancer Screening: Especially the
“Mole Check” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.6 PSA Screening Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.7 Genetic Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3 Organ Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.3.1 X-Rays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.3.2 Barium (Baryum) and Iodine Contrast X-Rays . . . . . . . . . 66
7.3.3 Radiographic Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.3.4 Mammography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.3.5 Chest X-Ray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.3.6 Skeletal X-Rays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.7 Angiography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.8 Isotope Scans (Nuclear Scintigraphy) . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.9 CT Scan or CAT Scan (Computerised
Axial Tomography) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.3.10 Ultrasound Scans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.3.11 MRI (Magnetic Resonance Imaging) . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.3.12 PET (Positron Emission Tomography) Scan . . . . . . . . . . . 73
7.4 Endoscopic Examinations: Rigid and Flexible Scopes . . . . . . . . . . 74
7.4.1 Rigid Scopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.4.2 Sigmoidoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.4.3 Proctoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.4 Vaginal Speculum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.5 Laryngoscopy and Bronchoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.6 Oesophagoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.7 Cystoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.8 Echo-Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.9 Flexible Scopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.10 Gastroscopy or Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.11 Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.12 Laparoscopy (Peritoneoscopy) and Thoracoscopy . . . . . . 76
7.4.13 Culdoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5 Indirect Evidence of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.1 Blood and Serum Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.2 White Cell Count (WCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.3 Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.4 Serum Biochemistry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.5 Tumour Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.6 The Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.6 Direct Evidence of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.1 Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.2 Needle Aspiration or “Punch-Out” Biopsy . . . . . . . . . . . . 79
7.6.3 Aspiration Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.4 Bone Marrow Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.6.5 Standard Paraffi n Section Biopsy
and Frozen Section Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8 Treating Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
8.1 Can Cancer Be Cured? An Outline of Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . 83
8.2 In Western Societies More Cancers Are Cured
than Not Cured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.3 Methods of Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.3.1 Principles of Treatment of Potentially Curable
Regional Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.3.2 Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.3.3 Radiotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
8.3.4 Chemotherapy (Cytotoxic Drug Treatment) . . . . . . . . . . . 90
8.4 Other Important Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.1 Hormone Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.2 Immunotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
8.5 Some Further Treatments Under Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.5.1 Heat Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.5.2 Gene Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.6 General Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.1 Care of General Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.2 Treatment of Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.3 Supportive Care and Supportive Care Teams . . . . . . . . . . 113
8.6.4 Pain Relief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6.5 Psychological and Spiritual Help . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6.6 Follow-Up Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.6.7 The Specialty of Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.6.8 Alternative Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9 Relationship Between Patients, Their Doctors
and the Healthcare Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Part III Most Common Cancers
10 Skin Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.1 Skin Cancer Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.2 Basal Cell Carcinoma (BCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
10.2.1 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10.3 Squamous Cell Carcinoma (SCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.3.1 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.4 Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.2 Causes and Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.3 Early Features of Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.4.4 Treatments of Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.4.5 Investigations to Guide Surgical Treatment . . . . . . . . . 134
10.4.6 Other Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.4.7 Vaccine Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11 Lung Cancer (Bronchogenic Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.1 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.3 Signifi cance of Histological Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.4 Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.5 Mesothelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
11.6 Metastatic Cancer in the Lung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
12 Cancer of the Breast: An Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1.1 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1.2 Workup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
12.1.3 Breast Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.1.4 Histological Types and Molecular Subtypes . . . . . . . . 149
12.1.5 Triple-Negative Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.1.6 Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12.2 Breast Cancer Treatment: Concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.2.1 Lobular Carcinoma In Situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.2.2 Ductal Carcinoma In Situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.2.3 Invasive Breast Cancer: Stages I, IIA
and IIB or T3, N1, M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.2.4 Pre-operative (Induction or Neoadjuvant)
Chemotherapy for Large Clinical Stage IIA
and IIB Tumours and T3, N1, M0 Tumours . . . . . . . . 160
12.2.5 Radiation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
12.2.6 Breast Reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
12.2.7 Systemic Adjuvant Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
12.2.8 Stage III, Locally Advanced, Infl ammatory
Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
12.2.9 Infl ammatory Breast Cancer (IBC) . . . . . . . . . . . . . . . 178
12.2.10 Advanced Breast Cancer (ABC):
Recurrent or Metastatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.2.11 First-Line Regimens for HER2-Positive Tumours . . . . 188
12.2.12 Tumours Previously Exposed to Trastuzumab . . . . . . . 189
12.2.13 Endocrine Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
12.3 Breast Cancer and Bone-Modifying Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
13 Cancers of the Digestive System (Alimentary Tract) . . . . . . . . . . . . . . 211
13.1 Cancer of the Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
13.1.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.2 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.3 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.2 Cancer of the Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
13.2.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.2.2 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.2.3 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.2.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.2.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
13.3 Cancers of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
13.3.1 Primary Liver Cancer (Hepatoma or Hepatocellular
Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
13.3.2 Secondary (Metastatic) Liver Cancer . . . . . . . . . . . . . 220
13.4 Cancer of the Gall Bladder and Bile Ducts . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.4.1 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.4.2 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.4.3 Pathology and Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5 Cancer of the Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
13.5.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
13.6 Cancers of the Small Intestine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
13.6.1 Carcinoid Tumour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
13.7 Cancer of the Large Bowel (Colon and Rectum) . . . . . . . . . . . . . 228
13.7.1 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
13.7.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
13.7.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.7.4 Follow-Up Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.8 Cancer of the Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.8.1 Presentation and Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.8.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
14 Head and Neck Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
14.1 Cancers of the Lips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
14.2 Cancers of the Floor of the Mouth (Under the Tongue),
Anterior Two-Thirds of the Tongue and Buccal Mucosa
(Inside the Cheek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
14.3 Cancer in the Posterior Third of Tongue, Tonsillar Region
and Pharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
14.4 Cancers of the Post-nasal Space (the Air Passage
at the Back of the Nose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
14.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.4.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.5 Cancer of the Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.5.1 The Lost Chord Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
14.6 Salivary Gland Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
14.7 Cancers of the Thyroid Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
14.7.1 Causes and Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
14.7.2 Accidental Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
14.7.3 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.4 Types of Thyroid Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.5 Papillary Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.6 Follicular Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.7 Medullary Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
14.7.8 Anaplastic Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
14.7.9 Other Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
15 Cancers of Female Genital Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.1 Cancers of the Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2 Cancer of the Cervix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2.1 Presentation and Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
15.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
15.2.4 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
15.3 Cancer of the Body of the Uterus (Endometrial Cancer) . . . . . . . 256
15.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
15.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
15.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
15.4 Choriocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
15.5 Cancer of the Ovary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
15.5.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
15.5.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
15.5.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
15.5.4 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
15.5.5 Metastatic Cancer of the Ovary . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
15.6 Cancer of the Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
15.7 Cancer of the Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
16 Cancers of the Male Genital Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
16.1 Cancer of the Penis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
16.2 Cancer of the Testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
16.2.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
16.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.2.3 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.2.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.3 Cancer of the Prostate Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
16.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
16.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
16.3.3 Screening Tests: The PSA
(Prostate-Specifi c Antigens) and the DRE
(Digital Rectal Examination) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
16.3.4 Controversies in Management of Men with
Prostate Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
16.3.5 Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
16.3.6 Treatment of Bone Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
17 Cancers of Bladder and Kidneys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.1 Bladder Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.1.1 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.1.2 Types of Bladder Cancer (Pathology) . . . . . . . . . . . . . 280
17.1.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.2 Kidney Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.1 Wilm’s Tumour (Nephroblastoma) . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.2 Adenocarcinoma (Hypernephroma or
Grawitz Tumour) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.3 Carcinoma of the Renal Pelvis or Ureter
(Transitional Cell Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
17.2.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
17.2.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
18 Cancers of the Brain and Nervous System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
18.1 Brain Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
18.1.1 Clinical Features (Symptoms and Signs) . . . . . . . . . . . 286
18.1.2 Pathology Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.1.3 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.1.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.2 Secondary Cancers in the Brain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
18.3 Nerve Cell Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.3.1 Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.3.2 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.4 Retinoblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
19 The Leukaemias and Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
19.1 The Leukaemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
19.1.1 Incidence and Prevalence of Leukaemias . . . . . . . . . . 294
19.2 The Acute Leukaemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
19.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
19.3 Chronic Lymphocytic (Lymphatic) Leukaemia . . . . . . . . . . . . . . 298
19.3.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
19.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
19.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
19.4 Chronic Myeloid Leukaemia (CML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.4 Hairy Cell Leukaemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
19.5 The Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
19.5.1 Causes of Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
19.6 Hodgkin Lymphoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
19.6.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
19.6.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
19.6.3 Staging and the Staging Laparotomy . . . . . . . . . . . . . . 306
19.6.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
19.7 Non-Hodgkin Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
19.7.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
19.7.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
19.7.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
19.8 Multiple Myeloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
19.8.1 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
19.8.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
20 Soft Tissue Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
20.1 Classifi cation: Pathological Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.1 Fibrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.2 Liposarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.3 Rhabdomyosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.4 Leiomyosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.5 Neurosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.6 Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH) . . . . . . . . . . . 317
20.1.7 Angiosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
20.1.8 Synovial Sarcoma
(Synoviosarcoma or Malignant Synovioma) . . . . . . . . 317
20.1.9 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
20.1.10 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
20.1.11 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
21 Malignant Tumours of Bone and Cartilage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1 Osteosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
21.1.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
21.1.4 Intra-operative Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
21.2 Osteoclastoma
(Central Giant Cell Tumour of Bone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3 Ewing’s Tumour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4 Chondrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
22 Metastatic (Secondary) Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Part IV Making Progress
23 Techniques and Evidence of Progress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
23.1 Evidence-Based Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
23.1.1 Randomised Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
23.1.2 Other Historic Methods of
Gathering Evidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
23.2 Clinical Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
23.2.1 Ethics Approval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
24 Future Directions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
24.1 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
24.2 Improved Cancer Screening and
Diagnostic Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
24.2.1 MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) . . . . . . . . . 348
24.2.2 Combined Imaging Using PET and
CT or PET and MRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.2.3 Magnetic Resonance-Guided Focused
Ultrasound Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.3 Vaccines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.4 Improved Treatment Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
24.5 Self-Rescuing Concept (SRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
24.6 New Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.7 Therapeutic Viruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.8 Targeted Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.9 Improvements in Radiotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
24.9.1 Improvements in Focusing Radiotherapy . . . . . . . . . . 352
24.10 More Effective Use of Chemotherapy and
Radiotherapy Integrated with Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.11 Prevention of Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.12 Heat Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.13 Other Physical Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.14 Immunotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.15 Stem Cell Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
24.16 Studies in Cell-Mediated Anti-cancer Activity . . . . . . . . . . . . . . 354
24.17 Genetic Engineering and Gene Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
24.18 Developments in Antibody Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
24.19 Molecular Characterisation in Future Cancer Treatment . . . . . . . 355
24.20 Gene Expression Profi ling for Prediction of
Response to Chemotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.21 Molecular Heterogeneity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.22 Learning from Alternative and Naturopathic Practices . . . . . . . . 356
24.23 Improved Palliative Care and Supportive Care . . . . . . . . . . . . . . 356
24.24 Personalised Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
24.24.1 Background: The Variety of Tumours . . . . . . . . . . . . . . 357
24.24.2 Rapid Improvement of Diagnostic Methods . . . . . . . . . 358
24.24.3 Biomarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
24.24.4 Heterogeneity: The Evolution of Cancer . . . . . . . . . . . . 358
24.24.5 Immune Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
24.24.6 Immune Therapy: Checkpoints and Their Inhibitors . . . 359
24.24.7 Immune Therapy: Adoptive Therapies. . . . . . . . . . . . . . 360
24.24.8 Immune Therapy: Tumour-Specifi c Antibodies . . . . . . . 360
24.24.9 Outlook . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
24.25 Hope for the Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Appendix A: Further Reading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Appendix B: Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Glossary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
