Informe Final del Proyecto Salud indígena, inequidades sociales e interculturalidad: Investigación y evaluación crítica de intervenciones implementadas en el Perú

“Salud indígena, inequidades sociales e interculturalidad: investigación y evaluación crítica de intervenciones implementadas en el Perú” es un proyecto que se propone realizar una evaluación crítica de políticas y programas relacionados con la salud intercultural y los pueblos indígenas en Perú, con un especial énfasis en los desencuentros culturales en salud, los determinantes sociales de la salud y las relaciones entre el estado y la sociedad en la formulación e implementación de políticas y programas de salud. En segundo lugar, esta iniciativa tiene como objetivo difundir y promover la implementación de buenas prácticas y lecciones aprendidas de las intervenciones en salud intercultural, así como sobre las condiciones sociales que las favorecen. Para poner en práctica estos objetivos, el proyecto ha investigado en profundidad tres intervenciones (estudios de casos) destinadas a mejorar la salud de los pueblos indígenas. Estos casos corresponden a iniciativas llevadas a cabo por la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana-AIDESEP (formación de enfermeros técnicos indígenas en salud intercultural), el Centro de Culturas Indígenas del Perú CHIRAPAQ (soberanía y seguridad alimentaria para disminuir la desnutrición infantil) y la Red de Salud de Churcampa (atención del parto con adecuación intercultural). Las dos primeras son organizaciones indígenas de la sociedad civil y la última, es una institución estatal de salud. Luego de finalizados los estudios, el IEP ha elaborado recomendaciones de política basadas en la evidencia de estas investigaciones, así como ha apoyado el diseño e implementación de pequeños proyectos de mejora para fortalecer las intervenciones investigadas. De ese modo, el proyecto busca contribuir a reducir las inequidades en salud de los pueblos indígenas del Perú a través de influir en determinantes intermedios como: programas de salud más adecuados y culturalmente apropiados para los pueblos indígenas; el reconocimiento de los conocimientos médicos indígenas y sus contribuciones a las iniciativas de salud intercultural y el sistema de salud peruano; la igualdad de oportunidades para participar en el diseño y evaluación de programas de salud intercultural; y las oportunidades de obtener apoyo técnico y financiero para la implementación de buenas prácticas en materia de salud indígena. En el presente informe se detallan los resultados de los tres estudios de caso, los que ya han sido presentados y discutidos con actores clave de instituciones del Estado y la sociedad civil tanto en ámbitos locales, como regionales y nacionales. Nuestros estudios evidencian esfuerzos heterogéneos en cuanto a posibilidades reales de reconocimiento de la medicina indígena y de establecer relaciones sociales más equitativas con usuarias de pueblos indígenas u originarios, a quienes se han dirigido principalmente las intervenciones de salud con estas poblaciones que buscan ser interculturales. El caso de la Red de Salud de Churcampa, considerado emblemático, ejemplifica muy bien los esfuerzos estatales en materia de salud indígena y salud intercultural: estos han estado concentrados en la atención del parto para la disminución de la muerte materna y han sido inevitablemente mediados por las desiguales relaciones entre Estado y ciudadanas indígenas y pobres, así como por las jerarquías entre proveedores de salud de la medicina oficial y terapeutas de los pueblos originarios. Estas asimetrías han limitado cambios significativos en relaciones sociales e intercambios culturales, y han dado lugar a una interculturalidad funcional a metas de actividades puntuales, como el incremento del parto institucional, en las que han primado cambios de infraestructura, la incorporación de algunas prácticas de atención y la tendencia a excluir a las parteras. 9 Son las organizaciones indígenas como AIDESEP y CHIRAPAQ, o las ONG que impulsaron inicialmente la experiencia del parto vertical, las que han introducido formas más críticas de interculturalidad que retan estas desigualdades y jerarquías. Nuestros estudios muestran que para favorecer estos últimos procesos se requiere seguir bogando por un marco institucional y valorativo favorable tanto en la formación superior (p.ej. en criterios de acreditación) como en el desempeño laboral de los profesionales de salud (p.ej. en criterios de evaluación e incentivos al desempeño) y de los servicios brindados por los establecimientos de salud estatales (p.ej. incorporación en indicadores del presupuesto por resultados), para que la interculturalidad en salud se entienda realmente como parte de la salud pública y de los derechos de la población. La interculturalidad en salud es solo uno de los requisitos para que los servicios sanitarios puedan atender mejor las necesidades de salud de los pueblos indígenas y otras poblaciones. Estos esperan que los servicios estén mejor provistos de recursos humanos, medicinas y equipamiento para que cumplan mínimamente con resolver problemas de salud que sus recursos terapéuticos no logran, lo que en el marco de la actual crisis del sector salud no viene sucediendo y genera mayores desconfianzas. En la segunda fase del proyecto se realizaron tres pequeños proyectos, llamados proyectos de mejora (PM), con base en los estudios de caso y en convenio con tres instituciones aliadas (CHIRAPAQ, AIDESEP y Salud sin Límites-Perú). En el marco de estos PM se han desarrollado siete iniciativas que podemos destacar. Dos de ellas son el Encuentro y la Asociación de enfermeros técnicos en salud intercultural, que se realizaron en el proyecto de mejora de AIDESEP. Se trata de innovaciones de carácter organizacional que facilitan el intercambio y fortalecimiento de personal de salud formado en salud intercultural, así como su interacción con autoridades regionales y nacionales. Otras dos, son la Ordenanza regional que favorece la contratación de personal con formación en salud intercultural y que hable la lengua materna de la población (PM de AIDESEP), y la Política para la atención del parto y del recién nacido con enfoque intercultural en la red de salud de Churcampa (PM Churcampa). En este caso, son instrumentos de política que favorecen la institucionalización de la salud intercultural en ámbitos regionales y locales. Finalmente, se llevaron a cabo tres iniciativas de carácter informativo y formativo: el Módulo de Educación Alimentaria Intercultural para mejorar la nutrición de niños, niñas y mujeres en zonas andinas (PM de CHIRAPAQ), así como la cartilla y los spots radiales sobre el derecho a la salud de las gestantes desde un enfoque intercultural (PM de Churcampa). Se trata de innovaciones para promover procesos de información y educación desde una perspectiva intercultural y de derechos que buscan generar, regional y localmente, procesos reflexivos y de ciudadanía acorde con los marcos normativos nacionales existentes. Estos últimos, si bien son favorables a la interculturalidad (p. ej. Normas Técnicas para la atención del parto desde una perspectiva intercultural y Política sectorial de Salud Intercultural), no han logrado concreción desde una perspectiva de derechos en los ámbitos estudiados. El material ofrecido ha buscado responder a contextos culturales específicos y ofrece una perspectiva que busca fortalecer metodologías y enfoque que reconozcan la diversidad cultural y los derechos en salud de los pueblos indígenas y originarios.