Epidemiología Clínica

Epidemiología Clínica 5ª Edición
Título
Página legal
Prefacio
Agradecimientos
Índice de capítulos
Contenido
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN
Preguntas clínicas y epidemiología clínica
Resultados sobre la salud
Bases científicas para la medicina clínica
Principios básicos
Variables
Números y probabilidad
Poblaciones y muestras
Sesgo (error sistemático)
Sesgo de selección
Sesgo de medición
Confusión
Azar
Los efectos del sesgo y del azar son acumulativos
Validez interna y externa
Información y decisiones
Organización de este libro
CAPÍTULO 2: FRECUENCIA
¿Pueden las palabras sustituir adecuadamente a los números?
Prevalencia e incidencia
Prevalencia
Incidencia
Prevalencia e incidencia con respecto al tiempo
Relaciones entre prevalencia, incidencia y duración de la enfermedad
Otras tasas
Estudios de prevalencia e incidencia
Estudios de prevalencia
Estudios de incidencia
Incidencia acumulada
Densidad de incidencia (años-persona)
Elementos básicos de las medidas de frecuencia
¿Qué es un caso?: definición de numerador
¿Qué es la población?: definición de denominador
¿La muestra del estudio representa a la población?
Distribución de la enfermedad según el tiempo, el lugar y las personas
Tiempo
Lugar
Personas
Usos de los estudios de prevalencia
¿Cuál es la utilidad de los estudios de prevalencia?
¿Para qué no son particularmente buenos los estudios de prevalencia?
CAPÍTULO 3: ANORMALIDAD
Tipos de datos
Datos nominales
Datos ordinales
Datos de intervalo
Rendimiento de las mediciones
Validez
Validez del contenido
Validez de criterio
Validez del constructo
Fiabilidad
Amplitud
Sensibilidad
Interpretabilidad
Variación
Variación derivada de la medición
Variación derivada de las diferencias biológicas
Variación total
Efectos de la variación
Distribuciones
Descripción de las distribuciones
Distribuciones reales
Distribución normal
Criterios de anormalidad
Anormal = Infrecuente
Anormal = Asociado a enfermedad
Anormal = Tratar el trastorno conduce a un mejor resultado clínico
Regresión a la media
CAPÍTULO 4: RIESGO: PRINCIPIOS BÁSICOS
Factores de riesgo
Reconocer el riesgo
Latencia prolongada
Causas inmediatas frente a distantes
Exposición habitual a factores de riesgo
Baja incidencia de enfermedad
Riesgo pequeño
Múltiples causas y múltiples efectos
Los factores de riesgo pueden ser o no causales
Predicción del riesgo
Combinación de múltiples factores de riesgo para predecir el riesgo
Predicción del riesgo en pacientes individuales y grupos
Evaluación de las herramientas de predicción de riesgo
Calibración
Discriminación
Sensibilidad y especificidad de una herramienta de predicción del riesgo
Estratificación del riesgo
¿Por qué las herramientas de predicción del riesgo no discriminan bien entre los individuos?
Usos clínicos de los factores de riesgo y las herramientas de predicción del riesgo
Factores de riesgo y probabilidad preprueba de enfermedad en las pruebas diagnósticas
Uso de los factores de riesgo para elegir un tratamiento
Estratificación del riesgo en los programas de tamizaje
Eliminar factores de riesgo para prevenir la enfermedad
CAPÍTULO 5: RIESGO: EXPOSICIÓN A LA ENFERMEDAD
Estudios de riesgo
Cuando no es posible realizar experimentos
Cohortes
Estudios de cohorte
Estudios de cohorte prospectivos y de cohorte históricos
Estudios de cohorte prospectivos
Estudios de cohorte históricos utilizando bases de datos clínicas
Estudios de caso-cohorte
Ventajas e inconvenientes de los estudios de cohorte
Formas de expresar y comparar el riesgo
Riesgo absoluto
Riesgo atribuible
Riesgo relativo
Interpretación del riesgo atribuible y el riesgo relativo
Riesgo de la población
Tener en cuenta otras variables
Variables extrañas
Descripciones simples sobre el riesgo
Confusión
Definición operativa
Posibles factores de confusión
Confirmación de la confusión
Control de la confusión
Aleatorización
Restricción
Pareamiento
Estratificación
Estandarización
Ajuste multivariado
Estrategia general para controlar la confusión
Estudios observacionales y causa
Modificación del efecto
CAPÍTULO 6: RIESGO: DE LA ENFERMEDAD A LA EXPOSICIÓN
Estudios de casos y controles
Diseño de los estudios de casos y controles
Selección de casos
Selección de controles
El método poblacional
El método de cohorte
Controles hospitalarios y de la comunidad
Múltiples grupos de control
Múltiples controles por caso
Pareamiento
Medida de la exposición
Exposiciones múltiples
Razón de momios (odds ratio): una estimación del riesgo relativo
Control de las variables extrañas
Investigación de un brote epidémico
CAPÍTULO 7: PRONÓSTICO
Diferencias entre los factores pronósticos y de riesgo
Los pacientes son diferentes
Los resultados son diferentes
Las tasas son diferentes
Los factores pueden ser diferentes
Curso clínico y evolución natural de la enfermedad
Elementos de los estudios sobre pronóstico
La muestra de pacientes
Tiempo cero
Seguimiento
Resultados de la enfermedad
Descripción del pronóstico
Balance: sencillez frente a mayor información
Análisis de supervivencia
Supervivencia de una cohorte
Curvas de supervivencia
Interpretación de las curvas de supervivencia
Identificación de factores pronósticos
Serie de casos
Reglas de predicción
Sesgo en los estudios de cohortes
Sesgo de muestreo
Sesgo de migración
Sesgo de medición
Sesgos por una clasificación errónea no diferencial
¿Es realmente importante el sesgo?
Análisis de sensibilidad
CAPÍTULO 8: DIAGNÓSTICO
Simplificación de los datos
Exactitud del resultado de una prueba
El estándar de oro
Falta de información sobre las pruebas negativas
Falta de información sobre los resultados de las pruebas en pacientes sanos
Falta de patrones objetivos para las enfermedades
Consecuencias de los patrones de referencia imperfectos
Sensibilidad y especificidad
Definiciones
Utilización de pruebas sensibles
Utilización de pruebas específicas
Equilibrio entre sensibilidad y especificidad
La curva ROC
Establecer la sensibilidad y la especificidad
Espectro de pacientes
Sesgos
Azar
Valor predictivo
Definiciones
Determinantes del valor predictivo
Estimación de la prevalencia (probabilidad preprueba)
Aumentando la probabilidad preprueba de la enfermedad
Características específicas de la situación clínica
Grupos demográficos seleccionados
Proceso de derivación
Implicaciones para la interpretación de la bibliografía médica
Razones de verosimilitud
Momios o posibilidades (odds)
Definiciones
Uso de las razones de verosimilitud
¿Por qué usar las razones de verosimilitud?
Cálculo de las razones de verosimilitud
Múltiples pruebas
Pruebas en paralelo
Reglas de predicción clínica
Pruebas en serie
Razones de verosimilitud en serie
Supuesto de la independencia
CAPÍTULO 9: TRATAMIENTO
Ideas y evidencia
Ideas
Evaluar ideas
Estudios sobre los efectos de los tratamientos
Estudios observacionales y experimentales de los efectos del tratamiento
Ensayos aleatorizados y controlados
Ética
Muestreo
Intervención
Grupos de comparación
Asignación del tratamiento
Diferencias tras la aleatorización
Pacientes sin la enfermedad en estudio
Cumplimiento
Estudios o diseños con grupos cruzados
Intervenciones conjuntas
Estudio ciego o a ciegas
Valoración de los resultados
Eficacia y efectividad
Intención a tratar y ensayos explicativos
Superioridad, equivalencia y no inferioridad
Variaciones en los ensayos aleatorizados básicos
Adaptando los resultados de los ensayos a pacientes concretos
Subgrupos
Efectividad en pacientes individuales
Ensayos de N = 1
Alternativas a los ensayos aleatorizados
Limitaciones de los ensayos aleatorizados
Estudios observacionales de intervenciones
Bases de datos clínicas
¿Estudios aleatorizados frente a observacionales?
Fases de los ensayos clínicos
CAPÍTULO 10: PREVENCIÓN
Actividades preventivas en los ámbitos clínicos
Tipos de prevención clínica
Vacunación
Tamizaje
Orientación conductual (cambios del estilo de vida)
Quimioprevención
Niveles de prevención
Prevención primaria
Prevención secundaria
Prevención terciaria
Confusión sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria
Enfoque científico de la prevención clínica
Magnitud del sufrimiento
Efectividad del tratamiento
Tratamiento en la prevención primaria
Ensayos aleatorizados
Estudios observacionales
Seguridad
Asesoramiento
Tratamiento en la prevención secundaria
Tratamiento en la prevención terciaria
Problemas metodológicos al evaluar los programas de tamizaje
Tamizajes de incidencia y de prevalencia
Sesgos especiales
Sesgo de anticipación diagnóstica
Sesgo de duración
Sesgo de cumplimiento
Criterios para realizar las pruebas de tamizaje
Sensibilidad y especificidad elevadas
Métodos de detección e incidencia para calcular la sensibilidad
Valor predictivo positivo bajo
Simplicidad y bajo costo
Seguridad
Aceptable para médicos y pacientes
Posibles efectos adversos del tamizaje
Riesgo de un resultado falso positivo
Riesgo negativo de etiquetado
Riesgo de seudoenfermedad (sobrediagnóstico) en el tamizaje del cáncer
Incidentalomas
Cambios en las pruebas de tamizaje y tratamientos a lo largo del tiempo
Ponderar los beneficios contra los perjuicios de la prevención
CAPÍTULO 11: AZAR
Dos enfoques del azar
Verificación de la hipótesis
Resultados falsos negativos y falsos positivos
Concluyendo sobre el buen funcionamiento de un tratamiento
Valores de P dicotómicos y exactos
Significación estadística e importancia clínica
Pruebas estadísticas
Conclusión sobre el mal funcionamiento de un tratamiento
¿Cuántos pacientes se necesitan para un estudio?
Potencia estadística
Requisitos para calcular el tamaño de la muestra
Magnitud del efecto
Error de tipo I
Error de tipo II
Características de los datos
Interrelaciones
Un tamaño muestral pequeño fue adecuado
Un tamaño muestral grande fue inadecuado
Estimaciones puntuales e intervalos de confianza
Potencia estadística tras finalizar el estudio
Detección de episodios raros
Comparaciones múltiples
Análisis de subgrupos
Resultados múltiples
Métodos multivariados
Razonamiento bayesiano
CAPÍTULO 12: CAUSA
Principios básicos
Causas simples
Múltiples causas
Proximidad de causa-efecto
Evidencia indirecta de causalidad
Examinando los estudios individuales
Jerarquía de los diseños de investigación
El cuerpo de la evidencia a favor y en contra de la causa
¿La causa precede al efecto?
Solidez de la asociación
Relaciones dosis-respuesta
Asociaciones reversibles
Consistencia
Plausibilidad biológica
Especificidad
Analogía
Estudios de riesgo agregado
Modelado
Evaluando la evidencia
CAPÍTULO 13: RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Revisiones tradicionales
Revisiones sistemáticas
Definir una pregunta específica
Encontrar todos los estudios relevantes
Limitar las revisiones a estudios científicamente sólidos y clínicamente relevantes
¿Son los estudios publicados una muestra sesgada de toda la investigación concluida?
¿Cuál es la calidad de los mejores estudios?
¿La calidad científica está relacionada con los resultados de la investigación?
Resumir los resultados
Combinación de estudios en metaanálisis
¿Son los estudios lo suficientemente similares como para justificar la combinación?
¿Qué son estudios o pacientes combinados?
¿Cómo se combinan los resultados?
Identificar las causas de heterogeneidad
Metaanálisis acumulativos
Revisiones sistemáticas de estudios observacionales y pruebas diagnósticas
Fortalezas y debilidades de los metaanálisis
CAPÍTULO 14: ADMINISTRACIÓN DEL CONOCIMIENTO
Principios básicos
¿Lo hace uno mismo o delega el trabajo?
¿Qué tipo de recursos?
Clasificación de la información
Informes engañosos sobre los hallazgos de investigación
Búsqueda de respuestas a cuestiones clínicas
Soluciones
Colegas clínicos
Libros de texto electrónicos
Guías de práctica clínica
La biblioteca Cochrane
Bases de datos (PubMed y otras)
Otros recursos en internet
Observación de progresos
Revistas
«Lectura» de revistas
Guiar a los pacientes para buscar información sobre salud
Poner en práctica la administración de los conocimientos
APÉNDICE A – RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS PARA LA REVISIÓN
APÉNDICE B – LECTURAS ADICIONALES
ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS